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  2. 歯科領域の感染対策

歯科領域の感染対策

歯科領域で特に問題となる病原微生物に、HIV・HBV・HCV・サイトメガロウイルス・単純ヘルペスウイルスなどがあります。歯科領域では外科的処置が多く、歯科医療従事者はタービンによる切削や超音波スケーラーの使用などによって患者の血液や血液・膿が混入した唾液などの感染性物質に触れたり、飛沫を浴びる危険性が常にあります。さらに、治療に使用する多くの医療器具は患者の口腔内の感染性物質に触れるため、医療従事者・患者ともに感染のリスクが高いと考えられます。また、歯科領域では外来患者の感染症検査を実施することは稀であり、問診では自覚症状のないHIV・HBV・HCVなどの感染患者を見過ごすことがあるため、歯科医院では一般の医療施設以上に感染対策が要求されます。
感染を予防するために、日頃から手指衛生の遵守、個人防護具の着用、適切な医療器具の再生処理、環境衛生などの基本的な感染対策を徹底することが重要です。

下記のような対策は十分ですか?

手指衛生

  • 手指消毒剤を適切に配置していますか。
  • 手指消毒剤の正しい使用方法を図や文章で掲示し、適切に手指消毒を実施していますか。
  • 手洗いと手指消毒の使い分けを理解していますか。
  • 手袋の上から手指衛生を行っていませんか。

PPE(個人防護具)

  • 医師・スタッフは、業務内容に応じた個人防護具を適切に着用していますか。
  • 手袋は患者ごと・処置ごとに新しいものに取り替えていますか。
  • 作業エリアを離れる際に全ての個人防護具を取り外していますか。

医療器具の再生処理

  • 感染症患者に使用した器具をすぐに消毒薬に浸漬していませんか。
  • スポルディングの分類に応じて適切な処理を選択していますか。
  • 洗浄時に使用するブラシ・スポンジ類は、適切に管理していますか。

環境衛生

  • 手指のよく触れる環境表面は定期的に清掃していますか。
  • 機器やパソコンの配線が床清掃の邪魔になっていませんか。
  • 環境整備に適切な薬剤を使用していますか。

1.手指衛生

微生物は手指を介して伝播されることが多いため、手指衛生は感染対策の基本となります。
目に見える汚れがある場合は、流水と普通石けん(または抗菌石けん)で手洗いを行います。
目に見える汚れがない場合は、速乾性アルコール製剤による手指消毒を行います。

手指衛生が必要なタイミング

  • 患者の治療の前後
  • 手袋を着用する前および手袋を外した後
  • 歯科治療室や歯科技工室から離れる前
  • 汚染された可能性のある環境表面や機器に触れた後  など

表1 手指衛生の方法と使用薬剤など

方法 手指衛生剤 サラヤ対象商品例 目的 適応
日常手洗い 流水と普通石けん 汚れや一部の通過菌の除去
  • トイレの使用後
  • 食事の前

など

衛生手洗い 速乾性アルコール製剤 通過菌のすべてを除去する
  • 患者のケア前後
  • 手袋を着用する前
  • 手袋を外した後
  • 歯科治療室や歯科技工室から離れる前

など

流水と普通石けん
流水と抗菌石けん
  • スクラビイン4%液
  • スクラビインS4%液
衛生手洗い 流水と抗菌石けん
  • スクラビイン4%液
  • スクラビインS4%液
通過菌のすべてを除去し、常在菌をできるだけ除去する
  • 外科処置を行うために滅菌済み外科用手袋を着用する前

など

流水と普通石けん、その後、持続活性のある速乾性アルコール製剤 通過菌のすべてと常在菌の一部を除去し、常在菌の増殖をできるだけ抑える

歯科医療における感染管理のためのCDCガイドライン2003の勧告

  • 口腔内の外科処置を行う場合、外科処置時の手指消毒を行った後で、滅菌済みの外科用手袋を着用する。メーカーの指示に従って、抗菌石けんと水、または石けんと水で手洗いし、その後、手を乾かして持続作用のある速乾性アルコール製剤を擦り込む。
  • 液体の製品は密閉容器に保存する。密閉容器はディスポーザブル製品を使用するか、そうでない場合、詰め替える前に十分洗浄し、乾燥させる。半分空になったディスペンサーに石けんやローションを注ぎ足さないこと。
  • 手洗いに関連した皮膚の乾燥を防ぐためにハンドローションを使用する。

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2.PPE(個人防護具)

個人防護具を正しく着用することは、医療従事者と患者を感染から守ることにつながります。血液や体液、損傷した皮膚、粘膜などの湿性生体物質に触れる場合や飛散が予測される場合は、処置ごとに適切な個人防護具を着用し、防御することが大切です。環境整備や医療器具の再生処理の際も適切な個人防護具を着用します。
各処置に応じた個人防護具の着用例を下記に示します。

処置別 個人防護具の着用(例)

手袋・マスク 手袋・マスク・エプロン 手袋・マスク・ゴーグル・エプロン(またはガウン) 手袋・マスク・ゴーグル・キャップ・ガウン
※1 口腔内麻酔時・口腔内出血が予想される時・吸引・穿刺時等
※2 タービンによる切削、超音波使用時等

関連サイト

サラヤの医療従事者向けサイト”Medical SARAYA”では、「個人防護具(PPE)のススメ」で個人防護具の解説や処置別の着用例などを紹介しています。

手袋と手指衛生

治療時に手が汚染される可能性があるときは、手袋の着用が必要です。
手袋は患者の処置ごとに交換することが基本です。手袋を交換せずに、手袋の上から手指衛生を行うことは微生物を除去できるという保証がないばかりでなく、手袋が破損し防御機能が低下する危険性があるため、不適切です。
また、手袋を外した後には手指衛生が必要です。それは手袋の中で微生物が増殖する可能性、手袋にピンホールが開いている可能性、手袋を外す際に手指が汚染される可能性があるためです。

歯科医療における感染管理のためのCDCガイドライン2003の勧告

  • 血液やその他の体液のしぶきや飛散が予測される処置を行う間、眼、鼻、口の粘膜を防護するために、外科用マスク、および硬いサイドシールドのついた防護用のゴーグルかフェイスシールドを着用する。
  • マスクは患者が変わるごとに交換し、また治療中でもマスクが湿ってきたら交換する。
  • 作業エリア(歯科治療室、器具処理エリア、歯科技工室など)から出る際は、手袋、マスク、ゴーグル、ガウンなどの個人防護具を取り外す。
  • 患者ごとに新しい手袋を着用し、微生物が他の患者や環境に移るのを防ぐために使用後は速やかに取り外してただちに手洗いをする。

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3.医療器具の再生処理

医療器具は、使用用途に伴う感染のリスクレベルによってクリティカル、セミクリティカル、ノンクリティカルに分類されます(スポルディングの分類)。クリティカル器具は滅菌、セミクリティカル器具は高水準消毒または中水準消毒以上、ノンクリティカル器具は洗浄または低水準消毒以上の処理を行うことが原則とされています。

表2 スポルディングの分類と必要な処理

カテゴリー 定義 処理 サラヤ対象商品例 歯科器具・物品
クリティカル
(critical)
通常無菌の組織や血管に挿入されるもの 滅菌
  • アセサイド6%消毒剤
    (過酢酸)(10分間)※1
手術器具、スケーラー、バー、ポイント、穿刺・縫合など観血的な処置に使用される器具 など
セミクリティカル
(semicritical)
損傷の無い粘膜および創のある皮膚に接触するもの 高水準消毒
または
中水準消毒
  • アセサイド6%消毒剤
    (過酢酸)(5分間)※1
  • ヤクラックスD液1%
    (次 亜塩素酸ナトリウム)
  • 消エタサラコール(エタノール)
  • 熱水消毒(80℃・10分など)
印象用トレー、口腔内用ミラー、咬合紙ホルダー、ハンドピース など 
ノンクリティカル
(noncritical)
損傷の無い皮膚と接触するもの 洗浄
または
低水準消毒
X線撮影用ヘッド・コーン、パルスオキシメーター、診察台、チェアーユニット、血圧カフ など ※2
※1 一部、材質の適合性がないものもあります。
※2 洗浄や消毒が難しい装置や環境表面はカバーで保護。

洗浄・消毒・滅菌

医療器具の再生処理を行う際は、消毒・滅菌処理の前にまず十分な洗浄が必要です。一般的に消毒対象物に血液などの汚れが付着していると、消毒薬の効果を減弱させたり、滅菌不良の原因となります。洗浄剤を選定する際は、それぞれの特徴を理解し、材質への影響、汚染物質の種類などを十分考慮する必要があります。中性の酵素系洗浄剤は各種金属やゴム、プラスチックなどに対する腐食性が比較的弱いことから、広い用途で使用可能です。また、皮膚や環境に対する影響が少ないことから用手洗浄におすすめです。アルカリ洗浄剤は皮膚への影響があるため用手洗浄に不向きですが、洗浄力が優れており超音波洗浄機やWDでの使用に最適です。

消毒は、消毒薬を用いる化学的消毒法と熱水(80℃・10分など)を用いる物理的消毒法があります。熱水を用いた消毒法は効果的かつ経済的で、消毒薬のように残留毒性を配慮する必要がないため安全な方法です。耐熱性のある医療器具の消毒は熱水消毒が第一選択となります。

滅菌には、オートクレーブ、酸化エチレンガス滅菌、過酸化水素低温ガスプラズマ滅菌、化学的滅菌などがあります。オートクレーブは操作性が高く、残留毒性がないため、滅菌条件に耐えられる医療器具であれば最も安全で確実な方法です。

関連サイト

Medical SARAYAでは、歯科用医療器具などの再生処理方法の教育用動画をご用意しています。(会員様専用)

※まだMedical SARAYAの会員でない方はこちらよりご登録ください。


表3 主な歯科用医療器具の再生処理方法(例)

ハンドピース

1.洗浄

  • 超音波洗浄
  • WD洗浄
  • 用手洗浄

2.乾燥

3.注油

  • 自動注油洗浄器でハンドピースの内腔をオイル洗浄し、エアーで余剰オイルを吹き飛ばす※1

3.滅菌

  • オートクレーブ※2
※1 注油はハンドピースのメーカーの指示通りに行う。注油により、ハンドピースの内部の狭腔まで洗浄でき、また、ハンドピースの耐久性を高めることが期待できる。
※2 ハンドピースはスポルディングの分類によると感染リスクはセミクリティカルに分類されるが、歯科医療における感染管理のためのCDCガイドライン2003では高水準消毒ではなく患者ごとに滅菌処理が必要とされている。

2017年9月4日付で厚生労働省医政局歯科保健課長より、都道府県・保健所設置市・特別区の医務主管部宛に使用済みハンドピースの滅菌処理の徹底を促すよう発表されています。各保健所において、歯科診療所の立入検査の際には、重点検査項目として衛生管理を掲げ、院内感染対策が不十分で歯科医療を行う上で公衆衛生上重大な危害が生ずる恐れがある場合、速やかに当該歯科診療所に対し更なる指導徹底を行うとともに、当該事例について厚生労働省医政局歯科保健課まで報告するようにとあります。

歯科医療機関における院内感染対策の周知について(依頼)

手術器具、エキスカベーター、バー、ポイント、リーマー、ファイル、スケーラー

1.洗浄

  • 超音波洗浄
  • WD洗浄
  • 用手洗浄※

2.乾燥

3.滅菌

  • オートクレーブ
※鋭利な医療器具は切創防止のため用手洗浄よりもWDの使用が望ましい

口腔内用ミラー、咬合紙ホルダー

1.洗浄

  • 超音波洗浄
  • WD洗浄
  • 用手洗浄

2.消毒

  • 熱水消毒(80℃・10分)

3.乾燥

歯科医療における感染管理のためのCDCガイドライン2003の勧告

  • クリティカル器具はそれぞれ使用前に洗浄し、加熱滅菌を行う。
  • セミクリティカル器具はそれぞれ使用前に洗浄し、加熱滅菌を行う。
  • ノンクリティカルな患者診療用の物品は、カバーで保護するか洗浄し、肉眼で汚れが確認される場合は、毎使用後にEPA承認の病院用消毒薬で消毒を行う。血液による汚染が肉眼で見える場合には、結核菌殺菌効果のラベル表示があるEPA承認の病院用消毒薬(すなわち中水準消毒薬)を使用する。
  • 滅菌または消毒の前に、医療器具に付着した肉眼で見える血液やその他の汚染物を除去する。
  • 未包装滅菌を行う場合は事前に医療器具を洗浄し、乾燥させておく。
  • 包装滅菌済みの医療器具の保管・管理は、日付またはイベントに基づく保管期間に従って実践する。

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4.環境衛生

環境衛生の基本は清掃です。微生物は環境を介して伝播する可能性があるため、環境表面の清掃・消毒を行うことが重要です。ただし、吸入毒性などの問題から高水準消毒薬を用いた環境消毒は不要です。
特に、歯科用ユニット本体やその周りは、治療中に発生した飛沫などにより表面が汚染されている可能性が高く、汚染された表面に触れた歯科医療従事者の手指を介して、他の器具や装置を汚染したり、患者に微生物を伝播させる可能性があります。手指の高頻度接触面はあまり触れないところより頻回に清掃・消毒することが大切です。

清掃が難しい環境表面や装置

清掃が難しい環境表面や装置は、ラップやシートなどのカバーで保護することが有効です。カバーは目に見える汚れがついた場合、破損した場合や患者ごとに交換し、交換の際や1日の終わりなどにカバーで保護した表面を消毒することが大切です。血液や体液による汚染がある場合は、速やかに汚染局部の清拭除去と次亜塩素酸ナトリウムによる消毒を行います。 また、日常の清掃をスムーズに行うために、治療エリアなどに不要な装置や備品を置かないようにしておくことが大切です。

環境表面に使用する薬剤

環境表面に対して使用する薬剤は、洗浄効果、除菌効果、手間、コストなどを考慮して適切なものを選びましょう。
除菌洗浄剤(サラヤ環境清拭クロスプロベスト)は、洗浄効果と除菌効果を併せもつため、薬剤を使い分ける手間やコストを考慮すると実用的です。一方、アルコール製剤(サラヤエタノールクロス80サニクイック)は、洗浄効果はありませんが、速乾性がある・残留毒性がない・抗菌スペクトルが広いなどの特徴があり、直接体表が触れるものや早く乾燥すると便利なものの消毒に適しています。また、不衛生になりがちな清掃用具(雑巾等)の洗濯や管理の手間を考慮すると、除菌洗浄剤やアルコール製剤を含浸させた使い捨ての不織布(サラヤ環境清拭クロスアルガーゼ)が衛生的で便利です。

表4 環境表面と使用薬剤(例)

環境表面 サラヤ対象製品
コンピューターのキーボード、マウス など
スリット台、診療台、医療機器、ドアノブ、電気のスイッチ、引き出しの取っ手、イス など

歯科医療における感染管理のためのCDCガイドライン2003の勧告

  • 環境表面(臨床における接触表面[clinical contact surfaces]または日常的な清掃表面[housekeeping surfaces])の消毒に液体化学滅菌剤/高水準消毒薬は使用しない。
  • 環境表面を洗浄、消毒する際は、必要に応じて個人防護具を使用する。そのような防護具としては、手袋(耐貫通性、耐薬品性の手袋など)、個人防護具(ガウン、上着、白衣など)、防護具用の眼鏡/フェイスシールド、マスクなどが挙げられる。
  • 臨床における接触表面は、特に洗浄が困難な場合(デンタルチェアのスイッチなど)、防護用の表面カバーを使用し、患者ごとに交換する。

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5.B型肝炎ウイルス・C型肝炎ウイルス(HBV・HCV)対策

HBV・HCVはエンベロープを持つウイルスであり、以前はHBVは消毒薬抵抗性が高いと考えられていましたが、現在ではそれほど消毒薬抵抗性は高くないとされています。HCVの消毒薬抵抗性はHBVと同等かそれ以下と推定されます。
感染経路は血液などの体液による接触感染です。医療現場では、針刺しや切創などによるHBV・HCVの感染が問題となっています。歯科用医療器具の再生処理時は、切創事故を防ぐために、スケーラー・バー・リーマーなどの鋭利な器具の取り扱いに十分注意が必要です。デンタルユニットからハンドピースを取り外す前にバーを取り外すようにする、スケーラーなどの鋭利な器具は先端の方向をそろえて回収する、用手洗浄時は流水下の溜水の中で洗うなどを心がけ切創事故に気をつけましょう。そのほか、感染のリスクの高い医療従事者にとってHBV・HCVの予防接種は感染防止に有効です。

表5  HBV・HCVに効果的な消毒

  消毒薬 サラヤ対象商品例 備考
手指 アルコール手指消毒剤 80%エタノール含有速乾性手指消毒薬が有効
※ただし十分な擦り込み時間が必要
器具 グルタラール   消毒後、十分なすすぎが必要
フタラール   消毒後、十分なすすぎが必要
過酢酸
  • アセサイド6%消毒剤
消毒後、十分なすすぎが必要
次亜塩素酸ナトリウム
  • ヤクラックスD液1%
残留性は低いが、消毒後、十分なすすぎが必要
熱水消毒   器具の耐熱性に注意する
環境 次亜塩素酸ナトリウム
  • ヤクラックスD液1%
消毒対象の材質劣化に注意する

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6.歯科医院におけるサラヤ商品のご提案

院内に衛生用品を設置する場合は人の動線を考え、効率のよい配置と収納を工夫する必要があります。
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診察室
レントゲン室

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7.参考

  • CDC. Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings - 2003.
  • CDC. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities 2008. [PDF]
  • 国立感染症研究所感染症情報センター
  • 荒木孝二 著. 患者さんを守るために必要な設備. 日本歯科評論vol.69(10).2009.
  • 栗原英見 他著. 歯科医療における感染対策の実際. INFECTION CONTROL vol.17(6).2008
  • 小林一三 著. 歯科器材の洗浄のポイント. INFECTION CONTROL vol.12(9).2003
  • 佐藤田鶴子 著. 一般開業歯科医院で求められる院内感染対策の基準. 日本歯科評論vol.69(10).2009.
  • 園山昇 他編. 歯科臨床における感染防止対策. 医歯薬出版株式会社. 1983.
  • 田島聖士 他著. 歯科診療室における洗浄度の客観的評価-ATPふき取り検査の活用- 防衛衛生vol57 (2). 2010.
  • 玉澤かほる,玉澤佳純 著. 歯科器材の滅菌のポイント. INFECTION CONTROL vol.12(9).2003
  • 伏見了,島崎豊,吉田葉子 著. これで解決!洗浄・消毒・滅菌の基本と具体策. ヴァンメディカル,